8월부터 본격 시행, 가짜 진료, 가짜 환자 막아 국민 보험료 지킨다!

보건복지부(장관 정은경)가 지난 2년간 중단했던 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구에 대해 기획 조사를 시행할 예정이다.

기획 조사는 속임수로 요양급여 비용을 청구하는 행위를 적발하기 위해 6월부터 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격적으로 실시한다.

거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것으로 속여 진료비를 청구하는 행위다. 거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수 액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지하여 건강보험 재정을 약화하는 주요 원인 중 하나다.

거짓 청구 주요 적발 사례를 살펴보면 ▲입원 일수 또는 내원 일수를 부풀려 청구 ▲비급여 대상 진료 후 진료비 이중 청구 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여 행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 ▲실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 등이다.

보건복지부는 기획 조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지 조사 선정심의위원회’ 심의를 통해 조사 항목과 시기에 대해 논의하고, 이를 확정한 후 사전에 예고할 계획이다.

보건복지부는 거짓 청구에 대한 조사 항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 건강보험심사평가원의 부당 청구 감지 시스템을 활용하여 중점적으로 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 계획이다.

아울러, 기획 조사를 통해 확인된 거짓 청구는 현행 법령에 근거하여 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 징벌을 부과한다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 총 부당 금액의 5배까지 부과할 수 있다.

특히 거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조처하고 거짓 청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험 공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반 사실을 공개한다.

기획 조사를 통해 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반 사항이 적발되는 경우 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다(의료법 제66조).

박순영 공감기자
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